訪問看護の医療保険と介護保険：適用の確認順と費用の説明

新しい利用者さんの受け入れで、指示書・介護保険の認定情報・退院時の書類が一度に届くと、どれから確認するか迷います。訪問看護の保険は、本人が安い方を選ぶ仕組みではありません。認定の有無と、医療保険になる条件を順に照合すると整理しやすくなります。費用を説明する前に見ておきたい書類と、間違えやすい制度の違いをまとめました。

受け入れ時は、保険証だけでなく認定と指示書もそろえる

利用者さんから「介護保険証はあります」と聞いても、それだけでは訪問看護の適用は決まりません。要介護・要支援認定の有効期間と、医師の指示内容を確認します。次の書類や利用状況を事務担当者と一緒に見て、足りないものは誰に尋ねるか決めておきます。

病名が略称で書かれている、認定結果がまだ出ていない。そんなときは推測で保険を登録せず、主治医や認定の担当窓口などへ尋ね、返事を待っていることも事務担当者に伝えます。

両方の保険に、主治医の指示が必要

医療保険でも介護保険でも、訪問看護は主治医の指示に基づきます。介護保険の場合は、要介護・要支援認定と、ケアプラン等に基づく調整も必要です。

「医療保険ならケアマネジャーとの連携は不要」とは考えません。医療保険の訪問看護と介護保険の訪問介護などを利用する場合も、生活全体の支援を調整します。

認定の有無を見てから、医療保険になる条件をたどる

次の順番は、自宅での訪問看護を考えるときの入口です。施設入所中・入院中の外泊などには個別の扱いがあるため、療養場所もセットで確認してください。

1. 40歳未満か、要介護・要支援者以外かを確認する。該当する場合は医療保険の対象として、医師の指示や利用条件を確認する。
2. 要介護・要支援認定がある場合は、原則として介護保険を確認する。
3. 別表7、特別訪問看護指示書、精神科訪問看護などの例外に該当するか、指示書と一次資料で照合する。
4. 適用する期間と訪問計画を、管理者・事務担当者・ケアマネジャーと確認する。

この順番は、近畿厚生局の医療保険・介護保険の算定対象者資料を参考にしています。資料を読むときも、目の前の利用者さんの疾病・状態、訪問日、指示内容、事業所の届出と照らし合わせます。

別表7と別表8を混同しない

どちらも訪問看護で目にする一覧ですが、役割が違います。

たとえば、要介護認定がある方が在宅酸素療法を始めても、酸素療法の開始だけで医療保険の訪問看護になるとは限りません。別表7に該当する疾病等や特別指示書の有無も確認します。

別表7の病名には条件が付くものがあります。パーキンソン病などを、病名だけで該当と判断しないことも大切です。また、介護保険の40〜64歳の方に関わる「16の特定疾病」と、別表7は別の一覧です。

特別訪問看護指示書がある場合

急性増悪などで一時的に頻回の訪問が必要と主治医が判断した場合、特別訪問看護指示書が交付されます。通常は指示期間が14日以内で、気管カニューレ使用や真皮を超える褥瘡など、一部の状態では月2回の交付が可能です。

特別指示書を受け取ったら、期間中と終了後の予定を関係者とそろえます。

• 指示の開始日と終了日はいつか
• 期間中に必要な観察・処置・訪問頻度は何か
• 介護保険から医療保険へ切り替わる日を関係者が共有しているか
• 指示期間が終わった後の保険と訪問計画は確認できているか

「特別指示書があれば毎日必ず訪問する」「終末期なら必ず交付される」という意味ではありません。主治医の判断、本人の状態、必要なケアに沿って計画します。

精神科訪問看護の場合

精神科訪問看護基本療養費の対象となる訪問看護は医療保険の扱いですが、精神科の診断名があるだけでは判断できません。指示書、対象者、担当者の要件等を確認します。

認知症は別の扱いがあるため、「認知症だから精神科訪問看護として医療保険」とは一律に判断しません。主治医・管理者・請求担当者に、今回の訪問がどの区分に当たるのか確認してください。

介護保険の認定情報で見たいこと

65歳以上の方は、要介護・要支援認定を受けることが利用の前提になります。40〜64歳の方は、介護が必要になった原因が特定疾病によることも要件です。介護保険の公式解説には、脳血管疾患や初老期の認知症など、16の特定疾病が掲載されています。

年齢や認定区分だけを控えて終わりにせず、有効期間・担当ケアマネジャー・サービス計画も確認しましょう。要支援の方は介護予防の枠組みになるため、相談先や計画の扱いにも注意します。

認定申請中に開始するとき

申請中だから必ず医療保険、と決めるのは避けます。認定の効力が申請日にさかのぼる扱いも関わるため、暫定ケアプランや請求の調整が必要になることがあります。

開始前に、申請日、想定する認定、利用する保険、認定結果が出た後の精算について、ケアマネジャー・市町村・事務担当者で確認します。利用者さんには「認定結果によって請求の調整が必要になる場合がある」と説明し、未確定の費用を確定額として伝えないようにします。

利用者さんへの費用説明は、負担割合と見積もりを分ける

「1割負担なので月いくらです」と、基本の訪問料だけで金額を伝えると、加算や保険外費用が加わったときに戸惑わせてしまいます。

医療保険の負担割合は年齢・所得などで異なります。75歳以上でも1割・2割・3割の区分があります。年齢や年収だけで推測せず、厚生労働省の負担割合案内と資格情報を確認します。介護保険も負担割合証を確認します。

報酬の単位数・金額は、改定年度や算定条件で変わります。説明には所属先の現行料金表を使い、「この見積もりは月○回・現在の指示内容を前提にしています」と条件も添えましょう。上限額や助成は世帯・所得・制度によって異なるため、事務担当者から保険者や自治体への確認につなげます。

在宅酸素や特別指示書があるときは、どう考える？

以下は制度の確認方法を示す架空のケースです。訪問回数や処置の指示を示すものではありません。

要介護3、脳梗塞後の生活を支える場合

自宅で療養し、医師の指示に基づく訪問看護が必要な方。別表7等の医療保険になる例外に該当しなければ、介護保険の訪問看護をケアプランで調整します。リハビリを目的にする場合も、職種・必要性・計画を確認します。

要介護2、末期の悪性腫瘍の場合

別表7への該当を確認し、訪問看護は医療保険の対象として計画します。介護保険の訪問介護や福祉用具等を併用している場合は、ケアマネジャーと生活支援の調整を続けます。「がんの病名がある」ことと「末期の悪性腫瘍に該当する」ことは区別します。

要介護認定があり、在宅酸素療法を利用する場合

在宅酸素療法は別表8の確認に関わりますが、それだけでは医療保険へ切り替わりません。ほかの例外がなければ、介護保険の訪問看護として計画し、必要な管理や加算の要件を別に確認します。

介護保険で訪問中に、特別指示書が交付された場合

特別指示の期間は医療保険の対象として確認します。切り替え日・終了日をカレンダーに落とし込み、前後の訪問計画と請求区分を合わせます。同じ月の加算は重複算定できないものがあるので、単純に二つの保険へ分けて請求すればよいとは限りません。

切り替え日と訪問実績を、事務担当者へ渡す

請求担当者に切り替え日を伝えるだけでなく、実際に訪問した日とケアの内容も渡します。予定と違った点があれば、その理由も添えましょう。

保険確認メモ
・認定区分／有効期間：
・確認した指示書／指示期間：
・医療保険になる根拠と確認先：
・適用を切り替える日／終了後の予定：
・実際の訪問日、開始・終了時刻、実施内容：
・主治医／ケアマネジャーへの連絡日時：
・未確認事項、確認する担当者と期限：

医療保険では訪問看護療養費の明細、介護保険では介護給付費の明細など、請求の形式が異なります。指示書の期間、計画と実施の差、算定要件となる記録、同月の加算の重複を照合します。

看護記録に残す内容は、SOAP・経過記録・申し送りの書き方も参考にしてください。制度の確認結果と、利用者さんの状態を混ぜずに残すと、看護師も事務担当者も見返しやすくなります。

10月10日から特別指示になったら、終了後の予定まで申し送る

次は要介護認定がある利用者Aさんを、通常は介護保険で支援している架空の例です。主治医が10月10日〜23日の特別指示を出した場合を想定します。14日間という日付は説明用で、交付や訪問頻度の推奨ではありません。実際には交付された指示書の期間を使います。

この例で申し送るなら、次のように書けます。指示書を見た人に加え、24日以降の方針を誰が主治医へ尋ねるのかも残します。

利用者ID A-014／確認日10月9日。通常指示は10月31日まで。特別指示の原本に10月10〜23日と記載、管理者Bが確認。10月24日以降の保険区分は未確定。Bが10月20日に主治医へ方針を確認し、事務CとケアマネDへ共有する。実績の予定表は更新済み、請求側の区分変更はCが原本照合後に確定する。

看護師の予定表を書き換えただけでは、請求側に伝わったか分かりません。連絡した日時と相手を残し、受け取ったことも確かめます。日付を1日誤ると、訪問実績の区分だけでなく利用者への説明も変わります。指示期間の訂正が届いたときは、原本、予定、実績、見積もり、請求準備の五つを見直します。

「今月はいくらになりますか」と聞かれたら

「10月10日から23日は主治医の特別指示が出ていますので、この期間の医療保険での利用と費用を調べています。今月すべてが医療保険に変わるわけではありません。ご負担の割合や公費のほか、訪問回数や加算でも金額が変わります。どの条件で計算したかを添えて、事務担当から見積もりをお渡ししますね。24日以降のことは、主治医とケアマネジャーに相談してから改めてお伝えします。」

説明した日、誰に話したか、どんな質問があったかも台帳に残します。「医療保険へ変わったから今月全部が医療保険」「介護保険のサービス全部が止まる」と受け取られていないかを確かめます。保険の切り替えと、生活を支える他サービスの調整は、それぞれ関係者と確認します。

費用や訪問計画を伝えるときに、よく迷う三つのこと

医療保険と介護保険を、同じ月に利用することはありますか？

特別指示書による切り替え等で、同じ月に両方の算定対象期間が生じることはあります。ただし、同じサービスを二重に請求することはできません。精神科を含め、併用を自己判断で確定せず、給付調整の通知と請求担当者の確認を通します。

ターミナルケアなら、すべて医療保険ですか？

いいえ。末期の悪性腫瘍など、医療保険になる条件に該当するかを確認します。終末期という言葉だけで切り替えず、疾病・状態・指示書・療養場所に合わせて判断します。

訪問看護指示書は、必ず6か月有効ですか？

医師が定めた指示期間を確認します。最大の期間を毎回の有効期間だと思い込まないことが大切です。病状や指示の変更も含めて、更新予定を管理します。

制度を確認するときの一次資料

この記事は、2026年10月11日に確認した資料をもとに、実務で迷いやすい箇所を整理しています。報酬額や個別の請求判断には、適用日に対応した告示・通知・疑義解釈を使ってください。

• 近畿厚生局：医療保険の訪問看護について
• 近畿厚生局：医療保険と介護保険の訪問看護（算定対象者・フローチャート・同月算定）
• 厚生労働省：令和8年度診療報酬改定（給付調整の通知等）
• 厚生労働省：介護保険の解説

職員の勤怠・経費を整理するケアキロを検討する場合も、保険適用や請求の判断は所属先の手順で行ってください。